![\"R&I:Let\u2019s](\"https:\/\/northlandinjurylaw.com\/wp-content\/uploads\/2024\/04\/Young-David_P1150684_Edited_High-res.webp\")
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David Young, Presidente y Director General de Optum Workers' Compensation and Auto No-fault<\/p>\n
Las funciones principales de un PBM se reducen a cuatro cubos.<\/p>\n
El primero es la tramitaci\u00f3n de reclamaciones, que consiste en procesar y pagar los medicamentos recetados. El segundo componente es la gesti\u00f3n de la red de farmacias. Puede incluir la entrega a domicilio y las farmacias especializadas, junto con las farmacias minoristas tradicionales. El tercer componente es el desarrollo y la gesti\u00f3n de los formularios y la elaboraci\u00f3n de programas cl\u00ednicos sobre calidad y utilizaci\u00f3n. Por \u00faltimo, el PBM negocia los precios de los medicamentos directamente con los fabricantes.<\/p>\n
Se considera que la PBM es el centro neur\u00e1lgico de la prestaci\u00f3n farmac\u00e9utica. Nos ocupamos de todas las partes interesadas de la cadena de valor: el trabajador lesionado, el plan de salud o el titular de la p\u00f3liza, las farmacias y los fabricantes farmac\u00e9uticos.<\/p>\n
R&I:\u00bfCu\u00e1les son las principales diferencias entre un PBM de accidentes de trabajo y un PBM en el \u00e1mbito de la salud colectiva?
DY:<\/h5>\n
Lo que hace que el mundo de la compensaci\u00f3n sea \u00fanico es que se gestiona a nivel estatal, y hay una cantidad significativa de actividad legislativa en torno a los PBM, los formularios y la gesti\u00f3n de los opioides.<\/p>\n
Hay m\u00e1s de 1.200 proyectos de ley relacionados con la compensaci\u00f3n de los trabajadores que se est\u00e1n debatiendo en varios estados. Obviamente, no se aprobar\u00e1n todos, pero el componente normativo de un PBM es extremadamente importante y lo seguimos muy de cerca para asegurarnos de ofrecer a nuestros clientes un programa actualizado y conforme.<\/p>\n
Creo que a veces la clientela olvida ese aspecto: la complejidad de gestionar a 50 niveles estatales diferentes.<\/p>\n
Otra complejidad es que no entramos en el dise\u00f1o de los beneficios del plan, que es lo que har\u00eda un PBM tradicional. Sus servicios se prestan con arreglo a un modelo de pago \"por afiliado y mes\". Nosotros no lo hacemos porque no tenemos afiliados, sino trabajadores lesionados, y nunca sabemos cu\u00e1ntos habr\u00e1 en un momento dado.<\/p>\n
Mientras que un PBM de salud de grupo aplicar\u00eda un an\u00e1lisis actuarial para fijar el precio de un programa, nosotros nos guiamos m\u00e1s por la normativa. Fijamos el precio en funci\u00f3n de lo que el Estado dice que es admisible.<\/p>\n
En el caso de los opi\u00e1ceos, por ejemplo, varios programas estatales de compensaci\u00f3n a los trabajadores han dictaminado que s\u00f3lo se pueden dispensar pastillas para tres d\u00edas cada vez, y despu\u00e9s se necesita una receta de seguimiento. Los planes colectivos no est\u00e1n sujetos a las mismas normas y no abordan necesariamente el problema de los opi\u00e1ceos de la misma manera.<\/p>\n
R&I: Los PBM desempe\u00f1an un papel importante en la gesti\u00f3n de la crisis de los opi\u00e1ceos en el mundo de los seguros de accidentes de trabajo. De qu\u00e9 otra forma aportan valor los PBM en el seguro de accidentes de trabajo?
DY:<\/h5>\n
El valor real de un PBM es su capacidad para producir mejores resultados m\u00e9dicos para los trabajadores lesionados, examinando cuidadosamente los medicamentos para comprobar su seguridad y eficacia, y suministr\u00e1ndolos a un precio justo. Los programas cl\u00ednicos y de utilizaci\u00f3n de medicamentos de un PBM son los que realmente aportan valor.<\/p>\n
En Optum, por ejemplo, tenemos un comit\u00e9 de m\u00e9dicos, enfermeras y cl\u00ednicos independientes que se re\u00fanen trimestralmente para examinar cada medicamento, no en funci\u00f3n de su coste, sino de su eficacia contra la enfermedad que se est\u00e1 tratando de combatir.
\nY, obviamente, el coste entra en juego. Si hay dos f\u00e1rmacos igual de eficaces para una enfermedad, lo mejor es optar por la alternativa m\u00e1s barata.<\/p>\n
Pero creo que es importante se\u00f1alar que el coste no es el primer motor de un buen programa de PBM. En realidad, se centra en los resultados m\u00e9dicos y en garantizar que la persona recupere su capacidad m\u00e9dica m\u00e1xima lo antes posible.<\/p>\n
R&I: \u00bfTodos los PBM adoptan este enfoque, en el que la calidad es prioritaria sobre el coste? \u00bfC\u00f3mo deben utilizar las organizaciones su PBM para aprovechar estas ventajas?
DY:<\/h5>\n
Hay organizaciones que utilizan su PBM como un simple procesador de transacciones, pero est\u00e1n dejando mucho valor sobre la mesa. Los servicios de utilizaci\u00f3n de medicamentos y gesti\u00f3n de redes son algo que cualquier PBM tradicional ofrecer\u00eda.<\/p>\n
Sin embargo, lo que las organizaciones deber\u00edan buscar realmente son PBM que lleven estos servicios al siguiente nivel, buscando datos agregados para obtener una visi\u00f3n m\u00e1s profunda. Esto significa reunir datos de programas separados y mirar m\u00e1s all\u00e1 de la compensaci\u00f3n de trabajadores para examinar tendencias m\u00e1s amplias en los patrones de prescripci\u00f3n. Cuando se dispone de esos datos, se puede actuar de forma m\u00e1s proactiva, se\u00f1alando a los prescriptores at\u00edpicos e informando a los usuarios para que procedan con cautela.<\/p>\n
La asistencia sanitaria suele estar muy fragmentada, pero los datos agregados permiten unir las piezas del rompecabezas y obtener una imagen completa. Se puede ir m\u00e1s all\u00e1 del nivel de transacci\u00f3n y ver al paciente como un todo.<\/p>\n
R&I: \u00bfAs\u00ed que la tecnolog\u00eda est\u00e1 desempe\u00f1ando un papel m\u00e1s importante en los servicios que ofrecen los PBM?
DY:<\/h5>\n
S\u00ed. Estamos aprovechando el poder de la anal\u00edtica de datos y la inteligencia artificial para conducir a un resultado cl\u00ednico mucho mejor.<\/p>\n
La gesti\u00f3n de los opi\u00e1ceos es un buen ejemplo. Al acumular y reunir conjuntos de datos dispares, podemos ver cosas como la dosis diaria equivalente de morfina (MED) de un paciente concreto, cu\u00e1ntos proveedores prescriptores est\u00e1n tratando una lesi\u00f3n determinada y si se est\u00e1n comunicando entre s\u00ed. Cuando detectamos se\u00f1ales de alarma, como una MED elevada y constante, podemos recomendar otras herramientas de utilizaci\u00f3n, un programa de deshabituaci\u00f3n o protocolos de adherencia a los f\u00e1rmacos.<\/p>\n
En el mercado se est\u00e1 impulsando la creaci\u00f3n de historiales m\u00e9dicos electr\u00f3nicos y de un lugar de almacenamiento \u00fanico para muchos de estos datos, pero hasta que eso exista, nosotros podemos servir de portal central para los peritos. Podemos aportar un nivel de transparencia que no ha existido en el pasado.<\/p>\n
La tecnolog\u00eda tambi\u00e9n desempe\u00f1a un papel importante en la formaci\u00f3n de los peritos. Hoy en d\u00eda, los peritos tratan de gestionar entre 300 y 600 casos a la vez. Presentarles informaci\u00f3n pr\u00e1ctica y sintetizar los datos en algo ante lo que puedan reaccionar es una parte muy importante de lo que ofrecemos al mercado.<\/p>\n
R&I: \u00bfC\u00f3mo afecta a los PBM la consolidaci\u00f3n entre sistemas sanitarios, farmacias y planes de salud?
DY:<\/h5>\n
El ritmo de consolidaci\u00f3n del sistema sanitario en la \u00faltima d\u00e9cada no tiene parang\u00f3n con nada que yo haya visto, pero nos viene muy bien porque todos sus datos se agregan a una plataforma com\u00fan. Podemos integrarnos con esos datos y obtener una imagen hol\u00edstica de cada paciente.<\/p>\n
Antes, el enfoque estaba tan fragmentado... que ten\u00edamos que buscar notas e historiales m\u00e9dicos en 10, 15 o 20 sistemas distintos. Desde el punto de vista tecnol\u00f3gico, la consolidaci\u00f3n crea transparencia tanto para los sistemas sanitarios como para los PBM.<\/p>\n
Desde una perspectiva operativa, la consolidaci\u00f3n tambi\u00e9n agiliza nuestro proceso. Todo el mundo tiene un portal de clientes o un motor de flujo de trabajo, y uno de los retos para nuestra base de clientes es gestionar todas esas plataformas a trav\u00e9s de la mir\u00edada de organizaciones de atenci\u00f3n gestionada. La consolidaci\u00f3n reduce las dificultades al reducir el n\u00famero de interlocutores.<\/p>\n
Y, por supuesto, el hecho de formar parte de un sistema sanitario m\u00e1s amplio nos otorga un mayor poder de negociaci\u00f3n con la red de farmacias y los fabricantes de medicamentos.<\/p>\n
Si usted ha sufrido una lesi\u00f3n o enfermedad relacionada con el trabajo, Northland Injury Law puede ayudar a asegurar que usted obtenga una compensaci\u00f3n completa y justa bajo la ley. Los abogados de Northland Injury Law tienen experiencia en navegar por los entresijos del proceso de compensaci\u00f3n de los trabajadores y su experiencia puede ayudarle con una reclamaci\u00f3n complicada. Para una consulta gratuita, por favor llame al(816) 455-7600.<\/a><\/p>","protected":false},"excerpt":{"rendered":" The pharmaceutical industry has been making regular appearances in the news cycle recently. Coverage of America\u2019s opioid epidemic and ongoing discussion around drug price transparency have kept prescription medication a headline topic. Pharmacy benefit managers (PBMs) are central to that conversation. They have a valuable role to play in managing both drug cost and patient … <\/p>\n