PBM 101: Actualización sobre el papel de la gestión farmacéutica en la compensación de los trabajadores

Últimamente, la industria farmacéutica aparece con regularidad en las noticias. La cobertura de la epidemia de opiáceos en Estados Unidos y el debate en curso sobre la transparencia de los precios de los medicamentos han mantenido la prescripción de medicamentos en los titulares. Los gestores de prestaciones farmacéuticas (PBM) ocupan un lugar central en este debate. Desempeñan un valioso papel en la gestión tanto de los costes de los medicamentos como de la seguridad de los pacientes, especialmente en la compensación de los trabajadores.

Cada vez más, los PBM se basan en almacenes masivos de datos para identificar patrones más amplios que informan las decisiones de prescripción individuales. Según David Young, Presidente y CEO de Optum Workers' Compensation and Auto No-fault, esta es la verdadera propuesta de valor de un PBM.

Nos sentamos con David para hablar de las funciones principales de un PBM, lo que hace que la compensación de trabajadores sea única y cómo las organizaciones deberían aprovechar realmente su PBM:

R&I:Empecemos por lo básico, ¿cuál es la función de un PBM?

David Young: Un PBM administra la prestación de medicación para empresas o planes de salud en el ámbito de la salud colectiva o, en el caso de la compensación de los trabajadores, para el transportista, la empresa autoasegurada o su TPA. El objetivo principal es reducir el coste de la medicación y maximizar los resultados sanitarios.

David Young, Presidente y Director General de Optum Workers' Compensation and Auto No-fault

Las funciones principales de un PBM se reducen a cuatro cubos.

El primero es la tramitación de reclamaciones, que consiste en procesar y pagar los medicamentos recetados. El segundo componente es la gestión de la red de farmacias. Puede incluir la entrega a domicilio y las farmacias especializadas, junto con las farmacias minoristas tradicionales. El tercer componente es el desarrollo y la gestión de los formularios y la elaboración de programas clínicos sobre calidad y utilización. Por último, el PBM negocia los precios de los medicamentos directamente con los fabricantes.

Se considera que la PBM es el centro neurálgico de la prestación farmacéutica. Nos ocupamos de todas las partes interesadas de la cadena de valor: el trabajador lesionado, el plan de salud o el titular de la póliza, las farmacias y los fabricantes farmacéuticos.

R&I:¿Cuáles son las principales diferencias entre un PBM de accidentes de trabajo y un PBM en el ámbito de la salud colectiva?
DY:

Lo que hace que el mundo de la compensación sea único es que se gestiona a nivel estatal, y hay una cantidad significativa de actividad legislativa en torno a los PBM, los formularios y la gestión de los opioides.

Hay más de 1.200 proyectos de ley relacionados con la compensación de los trabajadores que se están debatiendo en varios estados. Obviamente, no se aprobarán todos, pero el componente normativo de un PBM es extremadamente importante y lo seguimos muy de cerca para asegurarnos de ofrecer a nuestros clientes un programa actualizado y conforme.

Creo que a veces la clientela olvida ese aspecto: la complejidad de gestionar a 50 niveles estatales diferentes.

Otra complejidad es que no entramos en el diseño de los beneficios del plan, que es lo que haría un PBM tradicional. Sus servicios se prestan con arreglo a un modelo de pago "por afiliado y mes". Nosotros no lo hacemos porque no tenemos afiliados, sino trabajadores lesionados, y nunca sabemos cuántos habrá en un momento dado.

Mientras que un PBM de salud de grupo aplicaría un análisis actuarial para fijar el precio de un programa, nosotros nos guiamos más por la normativa. Fijamos el precio en función de lo que el Estado dice que es admisible.

En el caso de los opiáceos, por ejemplo, varios programas estatales de compensación a los trabajadores han dictaminado que sólo se pueden dispensar pastillas para tres días cada vez, y después se necesita una receta de seguimiento. Los planes colectivos no están sujetos a las mismas normas y no abordan necesariamente el problema de los opiáceos de la misma manera.

R&I: Los PBM desempeñan un papel importante en la gestión de la crisis de los opiáceos en el mundo de los seguros de accidentes de trabajo. De qué otra forma aportan valor los PBM en el seguro de accidentes de trabajo?
DY:

El valor real de un PBM es su capacidad para producir mejores resultados médicos para los trabajadores lesionados, examinando cuidadosamente los medicamentos para comprobar su seguridad y eficacia, y suministrándolos a un precio justo. Los programas clínicos y de utilización de medicamentos de un PBM son los que realmente aportan valor.

En Optum, por ejemplo, tenemos un comité de médicos, enfermeras y clínicos independientes que se reúnen trimestralmente para examinar cada medicamento, no en función de su coste, sino de su eficacia contra la enfermedad que se está tratando de combatir.
Y, obviamente, el coste entra en juego. Si hay dos fármacos igual de eficaces para una enfermedad, lo mejor es optar por la alternativa más barata.

Pero creo que es importante señalar que el coste no es el primer motor de un buen programa de PBM. En realidad, se centra en los resultados médicos y en garantizar que la persona recupere su capacidad médica máxima lo antes posible.

R&I: ¿Todos los PBM adoptan este enfoque, en el que la calidad es prioritaria sobre el coste? ¿Cómo deben utilizar las organizaciones su PBM para aprovechar estas ventajas?
DY:

Hay organizaciones que utilizan su PBM como un simple procesador de transacciones, pero están dejando mucho valor sobre la mesa. Los servicios de utilización de medicamentos y gestión de redes son algo que cualquier PBM tradicional ofrecería.

Sin embargo, lo que las organizaciones deberían buscar realmente son PBM que lleven estos servicios al siguiente nivel, buscando datos agregados para obtener una visión más profunda. Esto significa reunir datos de programas separados y mirar más allá de la compensación de trabajadores para examinar tendencias más amplias en los patrones de prescripción. Cuando se dispone de esos datos, se puede actuar de forma más proactiva, señalando a los prescriptores atípicos e informando a los usuarios para que procedan con cautela.

La asistencia sanitaria suele estar muy fragmentada, pero los datos agregados permiten unir las piezas del rompecabezas y obtener una imagen completa. Se puede ir más allá del nivel de transacción y ver al paciente como un todo.

R&I: ¿Así que la tecnología está desempeñando un papel más importante en los servicios que ofrecen los PBM?
DY:

Sí. Estamos aprovechando el poder de la analítica de datos y la inteligencia artificial para conducir a un resultado clínico mucho mejor.

La gestión de los opiáceos es un buen ejemplo. Al acumular y reunir conjuntos de datos dispares, podemos ver cosas como la dosis diaria equivalente de morfina (MED) de un paciente concreto, cuántos proveedores prescriptores están tratando una lesión determinada y si se están comunicando entre sí. Cuando detectamos señales de alarma, como una MED elevada y constante, podemos recomendar otras herramientas de utilización, un programa de deshabituación o protocolos de adherencia a los fármacos.

En el mercado se está impulsando la creación de historiales médicos electrónicos y de un lugar de almacenamiento único para muchos de estos datos, pero hasta que eso exista, nosotros podemos servir de portal central para los peritos. Podemos aportar un nivel de transparencia que no ha existido en el pasado.

La tecnología también desempeña un papel importante en la formación de los peritos. Hoy en día, los peritos tratan de gestionar entre 300 y 600 casos a la vez. Presentarles información práctica y sintetizar los datos en algo ante lo que puedan reaccionar es una parte muy importante de lo que ofrecemos al mercado.

R&I: ¿Cómo afecta a los PBM la consolidación entre sistemas sanitarios, farmacias y planes de salud?
DY:

El ritmo de consolidación del sistema sanitario en la última década no tiene parangón con nada que yo haya visto, pero nos viene muy bien porque todos sus datos se agregan a una plataforma común. Podemos integrarnos con esos datos y obtener una imagen holística de cada paciente.

Antes, el enfoque estaba tan fragmentado... que teníamos que buscar notas e historiales médicos en 10, 15 o 20 sistemas distintos. Desde el punto de vista tecnológico, la consolidación crea transparencia tanto para los sistemas sanitarios como para los PBM.

Desde una perspectiva operativa, la consolidación también agiliza nuestro proceso. Todo el mundo tiene un portal de clientes o un motor de flujo de trabajo, y uno de los retos para nuestra base de clientes es gestionar todas esas plataformas a través de la miríada de organizaciones de atención gestionada. La consolidación reduce las dificultades al reducir el número de interlocutores.

Y, por supuesto, el hecho de formar parte de un sistema sanitario más amplio nos otorga un mayor poder de negociación con la red de farmacias y los fabricantes de medicamentos.

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