Demandas de indemnización por daños corporales en el Missouri y nueva definición de "valor razonable

Por Nick Daugherty

Un cambio en un estatuto estatal Missouri ha creado una nueva definición, interpretable de valor razonable de la atención médica en litigios por lesiones personales. Aunque el cambio fue probablemente la intención de proporcionar una mayor claridad, las decisiones Missouri que compiten interpretando el nuevo estatuto han creado cierta confusión cuando se trata de casos anteriores a la enmienda.

La forma en que los tribunales del Missouri resuelvan la cuestión de si la enmienda se aplica con carácter retroactivo tendrá implicaciones significativas en cuanto a la exposición potencial a la que se enfrentan las aseguradoras en las acciones para recuperar las prestaciones contractuales del seguro tras un accidente.

En las acciones por lesiones personales Missouri, un demandante lesionado puede reclamar daños y perjuicios como compensación por el tratamiento médico recibido tras un accidente. Sin embargo, la admisibilidad de las pruebas relativas al "valor razonable" del tratamiento se rige por la ley estatal (Sección 490.715.5, RSMo), que fue modificada hace un año.

Anteriormente, existía una presunción refutable en virtud de la ley Missouri de que el importe en dólares necesario para satisfacer la obligación financiera con el proveedor de asistencia sanitaria representaba el valor del tratamiento médico recibido.

El listón para refutar esta presunción era bajo, lo que llevaba a los demandantes a ofrecer testimonio de que los importes cobrados o facturados representaban el valor razonable de esos servicios. Los demandantes podían ser indemnizados por el importe íntegro de los gastos médicos, aun cuando dichos gastos hubieran sido cancelados o ajustados contractualmente.

Con arreglo a la actual ley Missouri, las partes sólo pueden presentar pruebas del "coste real" del tratamiento médico prestado al demandante. La ley define ahora el coste real como la suma de dinero realmente pagada al proveedor de asistencia sanitaria más cualquier cantidad restante necesaria para satisfacer la obligación financiera con el proveedor por dicho tratamiento. La ley modificada ya no permite a los demandantes presentar pruebas del importe total facturado para intentar recuperar las cantidades no abonadas o adeudadas.

En las demandas contra compañías de seguros de automóviles tras un accidente, muchos demandantes intentaron eludir este cambio presentando demandas antes de la fecha de entrada en vigor de la enmienda con la esperanza de beneficiarse de la versión anterior. Desde entonces, los tribunales Missouri se han enfrentado a la cuestión de si el nuevo estatuto se aplica igualmente a los casos anteriores a la enmienda, y los tribunales han llegado a conclusiones opuestas.

Algunos tribunales del Missouri han considerado que la modificación de la ley efectuaba meramente un cambio procesal o correctivo del código probatorio. Dado que la modificación no cambia fundamentalmente los derechos sustantivos de una parte, dichos tribunales han concluido que el nuevo estatuto puede aplicarse a las causas de acción existentes.

Otros tribunales han considerado que, dado que la reclamación del demandante contra la aseguradora se basa en un contrato, rige la legislación aplicable en el momento del accidente. Razonaron que en el momento del accidente anterior a la enmienda, los demandantes tenían posiblemente un derecho contractual a recuperar potencialmente el importe total facturado, concluyendo que la enmienda efectuó un cambio sustantivo en la ley y no puede aplicarse retroactivamente en tales casos.

En consecuencia, la exposición potencial de una compañía de seguros podría verse afectada significativamente, dependiendo de la fecha del accidente. Además, en la práctica, el valor que una aseguradora atribuya a un siniestro puede repercutir en la exposición de la aseguradora a las sanciones legales derivadas de una "negativa vejatoria" a pagar las prestaciones de una póliza. Por consiguiente, la incoherencia de las resoluciones sobre esta cuestión puede influir en la forma en que los peritos de seguros evalúan la reclamación de prestaciones de un asegurado.

Por ejemplo, si la aseguradora calcula el valor de un determinado siniestro basándose en el "coste real" más bajo del tratamiento médico de un accidente anterior a la enmienda, el demandante perjudicado puede señalar cualquier oferta de acuerdo resultante como prueba de la conducta vejatoria de la aseguradora a la luz del importe significativamente más alto facturado por los servicios médicos recibidos. Por otra parte, si la aseguradora valora el siniestro basándose en los importes facturados a pesar de que la enmienda legal sólo permite probar el "coste real" de esos servicios, la aseguradora puede sobrevalorar su exposición a un siniestro, pagando así más prestaciones de las que el asegurado tendría legalmente derecho a cobrar de otro modo.

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